АГЛЮТЕНОВАЯ ДИЕТА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ РУБЦОВОГО СТЕНОЗА ГОРТАНИ Текст научной статьи по

Научно-исследовательская работа по безглютеновой диете "Клиническая медицина" в комплексном лечении рубцового стеноза гортани
В представленных клинических случаях повторное хирургическое вмешательство в гортань у пациентов с рубцово-паралитическим стенозом гортани и трахеостомией не обеспечило более стабильного результата с возобновлением рубцевания. Из-за чувствительности к глютену рекомендуется безглютеновая диета. В результате симптомы глоточно-глоточного рефлюкса уменьшились, и стало возможным поддерживать стабильный просвет голосовой щели после рассечения гортанного рубца.
я устал от баннеров? Вы можете отключить рекламу в любое время.
Смежные темы научных трактатов по клинической медицине, автор научных трактатов - Колесникова О.
Непереносимость глютена как предпосылка для развития аденоидита.
Хирургия гортани.
Дифференциальная диагностика заболеваний, связанных с непереносимостью глютена (обзор литературы)
Сравнение эффективности хирургических методов лечения срединного стеноза гортани.
Особенности течения ГЭРБ у детей с заболеваниями верхних дыхательных путей.
Не можете найти то, что вам нужно? Пожалуйста, воспользуйтесь услугой выбора.
я устал от баннеров? Вы можете отключить рекламу в любое время.
Безглютеновая диета в комплексном лечении рубцового стеноза гортани.
Многочисленные хирургические вмешательства на гортани не могли дать стабильных результатов из-за повторного образования рубцов в описанных клинических наблюдениях пациенток с рубцеванием и паралитическим стенозом гортани и трахеомой. Были рекомендованы безглютеновые диеты, поскольку была обнаружена гиперчувствительность к глютену. В результате признаки ларингофарингеальной регургитации были уменьшены, и после того, как был рассечен рубец гортани, удалось сохранить устойчивый просвет в голосовой щели.
Глютеновая диета в комплексном лечении рубцового стеноза гортани
Глютеновая диета в комплексном лечении рубцового стеноза гортани.
О. Колесникова, кандидат медицинских наук Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им.акад. И. П. Павловой E-mail: olga_lozo@mail. ru.
В представленных клинических случаях повторное хирургическое вмешательство в гортань у пациентов с рубцово-паралитическим стенозом гортани и трахеостомией не обеспечило более стабильного результата с возобновлением рубцевания. Из-за чувствительности к глютену рекомендуется безглютеновая диета. В результате симптомы глоточно-глоточного рефлюкса уменьшились, и стало возможным поддерживать стабильный просвет голосовой щели после рассечения гортанного рубца.
Ключевые слова: отоларингология, рубцевание гортани, безглютеновая диета, гиперчувствительность к глютену.
1. Лечение пациентов с хроническим рубцовым стенозом гортани и верхних отделов трахеи является одной из актуальных проблем современной отоларингологии. Рубцовый стеноз гортани возникает в послеоперационном периоде вмешательства на гортани (55% случаев) [1, 2].
Рубцовые изменения в задней части гортани составляют особую группу патологических состояний, ограничивающих подвижность голосовых связок. Образование рубцов в области задней комиссуры наблюдается, как правило, в результате травмирования интерстициальной полости эндотрахеальной трубкой, а также во время хирургического вмешательства. Задний рубцовый стеноз гортани может возникнуть в результате воспалительных процессов различной этиологии. Считается, что ларингофарингеальная регургитация (ПЛР) играет важную роль в патогенезе многих заболеваний гортани, включая узелки голосовых связок, дисфункции голосового аппарата, контактные язвы и гранулемы, а также отек Рейнке [3]. Контактные гранулемы и язвы обычно локализуются в области голосового выступа черпаловидного хряща, поскольку прямое воздействие рефлюкса на слизистую оболочку особенно велико в задней части гортани. Влияние LPR на развитие и течение таких заболеваний, как рецидивирующий респираторный папилломатоз, рубцовый стеноз и злокачественные опухоли гортани, продолжают обсуждаться [4, 5]. И. Е. Погосова [6] выявила, что у 100% пациентов с рубцовым стенозом гортани гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ЛНР. В то же время у многих пациентов, несмотря на проводимую медикаментозную терапию, симптомы, связанные с ЛПР, не исчезают, а послеоперационное течение ухудшается, что приводит к риску рецидива.
Мы приводим наши наблюдения.
56-летняя пациентка L поступила в клинику отоларингологии первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И. П. Павлова в 2013 году с диагнозом рубцовый стеноз гортани, в плановом порядке с диагнозом трахеостомия. Жаловался на доступность.
Трахеостомическая трубка, невозможность дышать естественными дыхательными путями, боль в горле, дисфония, регулярное жжение гортани низкой интенсивности.
В 2006 году пациенту была проведена резекция струма по поводу аутоиммунного диффузного токсического зоба. Послеоперационный период - паралитический стеноз гортани, наложение трахеостомы. В 2007 году из-за рубцевания гортани и формирования узкой голосовой щели была выполнена лазерная хордэктомия с правой стороны без последующей экстубации. В 2008, 2009, 2010 годах в Москве была выполнена лазерная хордэктомия, резекция левого и правого черпаловидных хрящей, но стойкого положительного эффекта это не дало; в 2010 году лазерная хордэктомия была дополнена установкой стента на гортань. Все хирургические вмешательства привели к невозможности экстубации из-за склонности к рубцеванию larynx. In 2013/2 пациент проходил лечение в отоларингологической клинике в Германии, где была изменена трахеотомия и выполнено удаление рубца на гортани. Пациент был экстубирован через 7 дней после операции и трахеостомическая трубка была зашита. Пациент был выписан с удовлетворением, но из-за постепенного нарастания дыхательной недостаточности в конце 2013/4 года была снова выполнена трахеотомия. Хронические заболевания отрицаются. Состояние удовлетворительное.
Учитывая, что все хирургические вмешательства на гортани проводились в крупной отоларингологии, расположенной в центре страны, не было никаких сомнений в том, что выбор вида и тактики хирургического ведения пациентов был правильным. Необходимо было разобраться в причинах склонности к патологическому рубцеванию.
Многослойная компьютерная томография (МСКТ) трахеи и гортани используется для определения состояния после хирургического вмешательства. Дополнительные компоненты мягких тканей (возможно, рубцовые) обнаружены на уровне и немного выше черпаловидного хряща (складки и надгортанные впадины) в задней части гортани, с вертикальной длиной около 11. При 5 мм это сопровождалось неравномерным стенозом. Наиболее выражена на уровне просвета гортани, прилегающих голосовых связок (контур четкий и волнистый) - 14^2. От 5 до 11^4 мм. Остальная структура гортани симметрична. Пластинка щитовидного хряща с локализованным обызвествлением. Верхнее хрящевое полукольцо трахеи кальцифицировано, задняя стенка трахеи утоплена в просвет, а слизистая оболочка трахеи на уровне трахеостомы равномерно умеренно толстая. В области сканирования не было никаких признаков разрушения кости. Заключение КТ: фотография рубцового стеноза гортани.
Трансназальная видеофиброзная ларингоскопия под местной анестезией (B. N. Neat - 10% раствор 2,0 мл): вход в гортань свободен, надгортанник не изменен, слизистая оболочка диффузно гиперемирована, голосовые связки находятся в срединном положении, во время которого дыхание и вокализация неподвижны. Контуры голосовых выступов черпаловидного хряща не определены. Промежуток между голосовыми связками не визуализируется. Субголосовая часть бесконечна. Слизистая оболочка в задней части гортани отечна и складчата. Другая отоларингология
Нехарактерные органы. Фиброзное зеркальное изображение гортани соответствовало рубцово-паралитическому стенозу гортани, LPR.
Пациенту было рекомендовано лечение ингибиторами протонной помпы, но во время лечения эпизоды рефлюкса кислого содержимого из желудка в гортань сохранялись, но тем не менее их кратность уменьшилась. Р. Манка и соавт. [7] Мы сосредоточились на эффективности безглютеновой диеты при лечении неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Перед назначением безглютеновой диеты пациенты проходили тестирование на выявление гиперчувствительности к глютену.
При более детальном сборе анамнеза и уточнении жалоб и изменений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) больная отметила наличие периодической изжоги, диспепсии, метеоризма, плохой переносимости молока и фруктов, периодическое учащение стула до 2—3 раз в сутки. Уровень иммуноглобулина (Ig) G к глиадину, IgA и IgG к тканевой трансглутами-назе — в пределах нормы, содержание IgA к глиадину — 28 Е/мл (норма до 25 Ед/мл). При фиброгастродуоде-носкопии обнаружены признаки поверхностного гастрита, кардия смыкается полностью. При гистологическом исследовании биоптата двенадцатиперстной кишки выявлена лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки >30. HLA-типирование выявило гаплотипы молекул DQ2 и DQ8, ответственных за генетическую предрасположенность к целиакии. Отсутствие атрофии двенадцатиперстной кишки и незначительное повышение серологических показателей крови не исключали диагноза целиакии.
Пациент был проконсультирован гастроэнтерологом. На основании жалоб на изменения в желудочно-кишечном тракте, морфометрических данных слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, серологических тестов и HLA-типирования было заподозрено гиперчувствительность к глютену и рекомендована безглютеновая диета в течение 2 месяцев (для подтверждения диагноза). Через 10 дней пациент заметил улучшение самочувствия всего организма, исчез метеоризм, прекратилось ощущение кислотного рефлюкса из желудка в гортань. Не было никаких эпизодов LPR после прекращения приема ингибиторов протонной помпы на безглютеновой диете. Пациенту было рекомендовано продолжать придерживаться безглютеновой диеты.
Под наркозом была проведена прямая эталонная микроскопическая ларингоскопия с Кляйнзассером. Мы обнаружили, что внутренняя поверхность передних истинных голосовых связок была спаяна рубцовой тканью. В задней части имеется отверстие диаметром 2 мм. Задняя часть голосовых связок заменена рубцовой тканью. Отсутствует голосовое выпячивание черпаловидного хряща (результат операции). Отсутствует пассивная подвижность голосовых связок. Полупроводниковый лазер в контактном режиме мощностью 8 Вт вызывает образование рубцов между голосовыми связками (около 0 в длину. 5 см). Задний конец левой голосовой связки удален. Затем в просвет гортани вводят термопластичный пищеводный буги в порядке от наименьшего размера к наибольшему. Т-образный силиконовый стент был помещен в гортань на просвет трахеи и на расстоянии 2 мм от голосовых связок от трахеостомического отверстия. Операция прошла без осложнений (рис. 1).
Через 1 год стент был удален, и в гортани образовалась достаточная дыхательная полость. Ввиду быстрого послеоперационного рубцевания гортани в прошлом была установлена трахеостомическая трубка с заглушкой с окошком для поддержания трахеостомической трубки и обеспечения естественного дыхания, позволяющего быстро восстановить дыхание. Было принято решение удалить канюлю у пациента через 6 месяцев после удаления стента со стабильным просветом голосовой щели. Наблюдаемый в течение 4 месяцев, дыхательный просвет гортани сохранялся, и пациент дышал через естественные дыхательные пути с закрытой трахеостомической трубкой через окно (рис. 2).
Безглютеновая диета, или диета № 4 ag, является основным способом лечения заболеваний, связанных с непереносимостью глютена. Глютен (также известный как клейковина) - это белок, содержащийся во многих злаках, особенно в пшенице, ячмене и ржи.
Именно благодаря глютену мука, смешанная с водой, превращается в эластичную, липкую массу, то есть тесто. Он также действует как консервант - добавление сухих экстрактов глютена в муку значительно увеличивает срок хранения хлеба, приготовленного из этой муки. Если принять во внимание рацион питания людей, то потребление хлеба составляет 1 г в день от 250 до 350. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует есть хлеб несколько раз в день [1]. Однако пшеничные продукты возможны, если у вас аллергия или непереносимость глютена.
Рис.2. То же самое наблюдение. Фиброзная ларингоскопическая фотография гортани через 4 месяца после удаления стента.
Рис. Рисунок 1. Этап операции для пациента L: a - интраоперационное фото, складки спаяны рубцовой тканью с отверстиями в задней части складок. Схема гортани после операции, перед установкой б - Т-образного силиконового стента.в - Заключительный этап операции - установка Т-образного силиконового стента.
Это оказывает негативное влияние на здоровье человека. Считается, что 10% здорового населения в Соединенных Штатах чувствительны к глютену [9].
1887. Джи был первым, кто подробно описал клинические проявления целиакии. Это тяжелая диарея со слабостью и гипертрофией брюшной полости [10].1950. Дикке доказал, что исключение пшеничной, ячменной и овсяной муки из рациона больных детей значительно улучшает их состояние. Замена этих злаков кукурузой и рисом восстановила аппетит пациента и уменьшила тяжесть симптомов. У. Дикке пришел к выводу, что именно злаки содержат токсичные компоненты, вызывающие заболевание; он смог идентифицировать токсичные компоненты белковой части пшеницы - глютен и этой части - глиадин. Таким образом, началась эра безглютеновых диет, которые резко снизили смертность пациентов с целиакией.
А. Саппоне и др. идентифицированы.:
1) Аутоиммунная непереносимость глютена (целиакия, герпетический дерматит, глютеновая атаксия), распространенность которой в 1970-х годах составляла 0. В нынешнем европейском населении от 03% до 0,5 ~ 1. Она увеличилась до 26% [9, 14].
2) Аллергическая непереносимость глютена; 0% населения. 5 ~ 9. Встречается у 0% (пищевая аллергия, респираторная аллергия, профессиональная аллергия, крапивница) [13].
3) Несамоиммунная неаллергическая непереносимость глютена (гиперчувствительность к глютену) [13].
Гиперчувствительность к глютену - это состояние, при котором из-за употребления глютена появляется ряд клинических симптомов. Ничто не соответствует иммунологическим изменениям, атрофии ворсинок тонкой кишки, целиакии и аллергии на пшеницу. Синдром раздраженного кишечника встречается у людей с гиперчувствительностью к глютену, аллергии и аутоиммунные заболевания встречаются чаще, чем у населения в целом. Этиология несамоиммунной неаллергической гиперчувствительности к глютену неизвестна. Исследования показали, что это явно иммуноопосредованное заболевание, связанное с активацией врожденных иммунных реакций [15].
Была обнаружена связь между целиакией и частотой рефлюкс-эзофагита, которая была выявлена у 19% пациентов с целиакией и только у 8% пациентов, жалующихся на расстройство желудка. Через 1 год после начала безглютеновой диеты симптомы рефлюкс-эзофагита у пациентов с целиакией уменьшаются. 6%, 71% пациентов с рефлюкс-эзофагитом без целиакии. Рецидивы в 8%, и ассоциация этих состояний была подтверждена [16]. ].
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭР) средней и тяжелой степени встречается у 5% населения. Встречается на уровне 7%. При целиакии 30. Симптомы ГЭР отмечаются в 1% случаев, что затруднительно при обычном лечении. Даже на безглютеновой диете частота ГЭР у пациентов с целиакией не превышает частоту в общей популяции [10].
Поскольку гортань анатомически расположена близко ко входу в пищеварительный тракт, кислое содержимое из желудка может попасть в гортань. Поэтому своевременное обнаружение ЛНР очень важно. С ярко выраженным ЛПР, не послушный.
Традиционное лечение ингибиторами протонной помпы требует исключения пациентов с гиперчувствительностью к глютену.
По нашим наблюдениям, остается неясным, уменьшала ли безглютеновая диета склонность к образованию рубцов только за счет уменьшения тяжести ЛПР или за счет нормализации иммунологического состояния, которое часто нарушается у пациентов с гиперчувствительностью к глютену. Влияние безглютеновой диеты на течение и лечение рубцового стеноза гортани, безусловно, нуждается в дальнейших исследованиях.
1. Плужников М. С., Рябова М. А., Карпищенко С. А. Хронический стеноз гортани /под ред. Н. Н. Петришева / Санкт-Петербург: Гос. Мед.ун-т им.акад. И. П. Павлова, 2004.
2. Рябова М. А., Портнов Г. В., Голланд В. А. Опыт эндоскопического лечения липомы гортани // Folia Otorhinolaryngologica.- 2015; 21(1):32-6.
3. Илитало Р. Рамель С. Экстраэзофагеальный рефлюкс у пациентов с контактной гранулемой: проспективное контрольное исследование // Ann. Отоларингология.- 2002; 111(5):441-6。
4. Холстед Л. Гастроэзофагеальный рефлюкс: важный фактор при подсложном стенозе у детей // Отоларингология. Хирургия головы и шеи.- 1999; 120(7):683-8。
5. Кадир М. И, Колабианчи Н., Ваеси М. Является ли ГЭРБ фактором риска развития рака гортани? // Ларингоскоп.- 2005; 115(3): 486-91.
6. Погосова И. Е. Взаимосвязь между хронической патологией гортани и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью у детей и ларингофарингеальной регургитацией. Резюме Дис.. Кандо. Мед. Наука. М., 2013; 32 с.
7. Манка Р., Куомо Р., Лай М. из. Влияние безглютеновой диеты на профилактику рецидивов симптомов, связанных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, у взрослых пациентов с нерасширяющейся регургитацией // J. Gastroenterol. Что я должен сказать своему лечащему врачу, прежде чем принимать это лекарство?- 2008; 23(9): 1368-72.
8. Рекомендации Всемирной организации здравоохранения (2003) ВОЗ по питанию на основе пищевых продуктов. Европа / Копенгаген, Дания: ВОЗ.
9. Леонард М. Васагар Б. Взгляды США на заболевания, связанные с глютеном // Клин. Опыт желудочно-кишечного тракта.- 2014; 7:25-37.
10. Джи С. О целиакии Отчет больницы Святого Варфоломея / Лондон, 1888.24:17-20.
11. Дикке У. Вейерс Х. Камер Дж. Целиакия. Наличие в пшенице // Acta Paediate факторов, оказывающих пагубное воздействие в случае целиакии.- 1953; 42(1): 34-42.
12. Сапоне А. Ламмерс К. См., Мацарелла Г. из.2. Различная экспрессия IL-17 в слизистых оболочках при глиадин-индуцированных заболеваниях: чувствительность к глютену и аутоиммунное заболевание кишечника Целиакия // Инт.арх. Иммунитет к аллергии.- 2010; 152:75-80.
13. Сапоне А., Бай Дж. К., Чиаччи С. из. Спектр расстройств, связанных с глютеном: консенсус по новой номенклатуре и классификации // BMC Med.- 2012; 10:13.
14. Катасси С. Крышак Д. Бхатти Б. из. Естественная история аутоиммунного заболевания целиакии в когорте США, отслеживаемой с 1974 года // Ann. Medicine.- 2010; 42(7):530-8。
15. Сапоне А. Ламмерс К., Касоларо В. из. Различия в проницаемости кишечника и экспрессии иммунных генов слизистой оболочки при 2 состояниях, связанных с глютеном: целиакия и гиперчувствительность к глютену // BMC Med.- 2011; 9:23.
16. Куомо А. Романо М. Рокко А. из. ГЭРБ при целиакии у взрослых: благотворное влияние безглютеновой диеты // Кишечник.- 2003; 52:514-7.
Безглютеновая диета в комплексном лечении рубцового стеноза гортани.
О. Колесникова, кандидат медицинских наук.
Академия им. Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И. П. Павлова.
Многочисленные хирургические вмешательства на гортани не могли дать стабильных результатов из-за повторного образования рубцов в описанных клинических наблюдениях пациенток с рубцеванием и паралитическим стенозом гортани и трахеомой. Были рекомендованы безглютеновые диеты, поскольку была обнаружена гиперчувствительность к глютену. В результате признаки ларингофарингеальной регургитации были уменьшены, и после того, как был рассечен рубец гортани, удалось сохранить устойчивый просвет в голосовой щели.
Ключевые слова: рубцовый стеноз гортани, безглютеновая диета, чувствительность к глютену.< Span> Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова.